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Tatiana Filho Dantas

CPF

Nome

Status

Data de Nascimento

Sexo

Profissão

Cep *

Rua

Número

Bairro

Cidade

Estado

Complemento

telefone

contato

email

Dados Gerais

Queixa Principal:

Costuma ir ao Podólogo?

Sim

Não

Qual a frequência?

Faz uso de medicamento?

Sim

Não

Qual a frequência?

Alérgico?

Sim

Não

Quais substâncias?

Posição de trabalho:

Em pé

Sentado

Andando

Passa a maior parte do tempo?

Em pé

Sentado

Andando

Número de Calçado?

Tipo de calçado de uso diário?

Faz uso de palmilha?

Sim

Não

Qual?

Ortopédica

Descanso

É fumante?

Sim

Não

Pratica atividade física?

Sim

Não

Qual?

Frequência?

Ciclo Menstrual Regular?

Sim

Não

Data da última menstruação:

Gestante?

Sim

Não

Amamentando

Sim

Não

Dados Clínicos

Gestante
Osteoporose
Cardiopata
Marca Passo
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Hipertensão
Hipotensão
Renal
Neuropatia
Reumatismo
Epilepsia
Hepatite
Hanseniase
Quimioterapia
Radioterapia
Cirurgia MMII
Cirurgia MMSS
Alterações Vasculares
Comprometimento Vasculares

Diabetes?

Sim

Não

Insulina?

Sim

Não

Consumo Insulina

Injetável

Via Oral

Taxa Glicêmica

Data da última verificação:

Dieta Hídrica?

Sim

Não

Dieta Alimentar?

Sim

Não

Tipo de Pisada:

Tipo de marcha

Normal

Patologia

Qual?

Joelho

Normal

Valgo

Varo

Sensibilidade a dor

Normal

Diminuida

Aumentada

Articulação

Retropé

Chopart

Mediopé

Lisfranc

Antepé

Teste de Diapazão

Teste de Monofilamento

Pulso

Flexível

D

E

Rígido

D

E

Espalmo

D

E

Martelo

D

E

Queda de metatarso

D

E

Formato das Unhas

Normal
Involuta
Telha
Funil
Gancho
Torquês
Caracol

Artelhos Pé Direito

Hálux

2°

3°

4°

5°

Artelhos Pé Esquerdo

Hálux

2°

3°

4°

5°

Unhas

Onicoatrofia

Onicorrexe

Onicogrifose

Onicomicose

Onicocriptose

Granuloma

Onicolise

Psoríase Ungueal

Outras alterações ungueais:

Alterações e Lesões

Bromidrose

Isquemia

Tínea

Fissuras

Hidrose

Mal Perfurante

Psoríse

Desidrose

Edema

Tungíase

Verruga Plantar

Queratose

Hiperqueratose

Calo Dorsal

Calo Plantar

Calo Interdigital

Perfusão Pé Direito

Normal

Pálido

Cianótico

Perfusão Pé Esquerdo

Normal

Pálido

Cianótico

Já teve ou apresenta Erisipela?

Sim

Não

Outras alterações na pele:

Observações

Termos de Responsabilidade, Autorização e Divulgação de Imagens

Maximum file size: 2 GB

Procedimentos

CPF

Nome

Status

Data de Nascimento

Sexo

Profissão

Cep *

Rua

Número

Bairro

Cidade

Estado

Complemento

telefone

contato

email

Queixa Principal:

Costuma ir ao Podólogo?

Sim

Não

Qual a frequência?

Faz uso de medicamento?

Sim

Não

Qual?

Alérgico?

Sim

Não

Quais substâncias?

Posição de trabalho:

Em pé

Sentado

Andando

Passa a maior parte do tempo?

Em pé

Sentado

Andando

Número de Calçado?

Tipo de calçado de uso diário?

Faz uso de Palmilha?

Sim

Não

Ortopédica

Descanso

É fumante?

Sim

Não

Prática atividade fisíca?

Sim

Não

Qual?

Frequência?

Ciclo Menstrual Regular?

Sim

Não

Data da última menstruação:

Gestante?

Sim

Não

Amamentando?

Sim

Não

Dados Clínicos:

Gestante
Osteoporose
Cardiopata
Marca Passo
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Hipertensão
Hipotensão
Renal
Neuropatia
Reumatismo
Epilepsia
Hepatite
Hanseniase
Quimioterapia
Radioterapia
Cirurgia MMII
Cirurgia MMSS
Alterações Vasculares
Comprometimento Vasculares

Diabetes?

Sim

Não

Insulina?

Sim

Não

Consumo insulina

Injetável

Via Oral

Taxa Glicêmica:

Data da última Verificação:

Dieta Hídrica?

Sim

Não

Dieta Alimentar?

Sim

Não

Tipo de Pisada:

Normal/Neutra
Plano/Pronado
Cavo/Supinado

Tipo de marcha

Normal

Patologia

Qual?

Joelho

Normal

Valgo

Varo

Articulação

Retropé

Chopart

Mediopé

Lisfranc

Antepé

Sensibilidade a dor

Normal

Diminuida

Aumentada

Teste de Diapazão

Teste de Monofilamento

Pulso

Flexível

D

E

Rígido

D

E

Espalmo

D

E

Martelo

D

E

Queda de metatarso

D

E

Formato das Unhas

Normal
Involuta
Telha
Funil
Gancho
Torquês
Caracol

Já teve ou apresenta Erisipela?

Sim

Não

Outras alterações ungueais:

Tipo de Pisada:

Normal/Neutra
Plano/Pronado
Cavo/Supinado

Tipo de marcha

Normal

Patologia

Qual?

Joelho

Normal

Valgo

Varo

Articulação

Retropé

Chopart

Mediopé

Lisfranc

Antepé

Sensibilidade a dor

Normal

Diminuida

Aumentada

Teste de Diapazão

Teste de Monofilamento

Pulso

Flexível

D

E

Rígido

D

E

Espalmo

D

E

Martelo

D

E

Queda de metatarso

D

E

Observações

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